접수번호	2021-XR-

2021 경기XR센터

스타트업 공간지원 신청서

공간사용형태	□ 본사 공간사용(지사불가, 협약체결 후 1개월 이내 본사 사무소 이전 必)
주요업종	VR, AR, MR, 기타( ) 등 기재
공간지원 희망인실	4인실 / 6인실 / 8인실 / 9인실 중 택 1	실제 공간사용인원	00 인

회 사 명	한 글			영 문
대 표 자	한 글			영 문
	연 락 처			Email
회사 기본정보	주 소
	전화번호			팩스번호
	Email			사업자등록번호
	홈페이지 URL
담당자	연 락 처			Email
업 종	(사업자등록증 표기 업종)
임직원수	명	총자산		원
		자본금		원
최근 3년간 매출액(원)	년도		년도		년도
최근 3년간 수출액(US달러)	년도		년도		년도
대표작품 또는 주요 프로젝트
상기와 같이 (재)경기콘텐츠진흥원 입주를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) (재)경기콘텐츠진흥원 귀중
1. 공간지원신청서(해당양식) 2. 사업계획서(발표자료, 자유양식) 3. 개인정보 수집이용 동의서 1부 (공간지원 대상자 전원 동의 작성, 날인 후 스캔하여 첨부) 4. 사업자등록증 사본 5. 법인등기부등본 1부(법인사업자) 6. 최근 3년간 재무제표(대차대조표, 손익계산서) - 해당업체 7. 벤처기업확인서, 유망중소기업지정확인서, 훈․포장, 지적재산권 보유현황 등 입증자료(해당업체) ※ 선정 및 협약시 국세·지방세 완납 증명서 제출 필수

1. 신청사항

지원동기(200자 이내)

사업소개(200자 이내)

진행단계(200자 이내)

투자유치 현황(상금 및 지원금 등 제외)
일자(등기일)	금액(원)	투자처

향후 추진계획(공간지원 확정 후 주요추진 계획과 직원채용 계획)
일정	내용
ex) YYYY-MM

공간활용방안(200자 이내)

※ 경기XR센터 공간 활용방안 서술(필수)

2. 대표 소개

인적 사항
성명(한글)				성명(영문)
생년월일	ex) YYYY-MM-DD
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
특기사항 (단체활동, 수상 등)

3. 팀원 소개(상주 근무인력에 맞춰 추가 기입)

※ 최소 상주 근무인력을 1인이상 유지하여야 함.

직원1
성명(한글)				성명(영문)
직위				담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM

직원2
성명(한글)				성명(영문)
직위				담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM

직원3
성명(한글)				성명(영문)
직위				담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM

직원4
성명(한글)				성명(영문)
직위				담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM

개인정보 수집･이용･제공 동의서

※자필 서명 작성

기업명	성명	직위	동의여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부

본인은 경기콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’)의 “경기XR센터 스타트업 공간지원신청”과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- 수집된 개인정보는 경기콘텐츠진흥원에서 진행하는 경기XR센터 스타트업 공간지원 신청의 평가 등을 위해서만 사용되며 수집 목적 외에 어떠한 용도로도 사용되지 않음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 이름, 전화번호, 주소, 이메일, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등)

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 사업종료 후 5년까지

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 공간지원자격 검토, 운영지원 등이 불가능하므로

사업신청이 완료되지 않음

2021  년     월     일